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前列腺癌
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

前列腺癌在欧美是男性癌死亡的主要原因之一。发病率随年龄增长,80岁以上检查前列腺半数有癌病灶,但实际临床发病者远低于此数,前列腺癌发病有明显的地区和种族差异,据统计中国人最低,欧洲人最高,非洲和以色列居间,我国及日本等国家为前列腺癌低发地区,但无选择50岁以上男性尸检前列腺节段切片发现潜化癌病灶数与欧美相近,因此有人认为东方人癌生长比西方人缓慢,临床病例较少。另外前列腺癌与环境亦有关系。

【诊断】

前列腺癌起始时常无临床症状,仅能在体检时直肠指诊发现前列腺结节。前列腺癌起始于前列腺外周带,容易摸到。尿潴留和血尿可能和同时伴有前列腺增生有关,癌引起排尿困难和血尿时常属晚期。临床上有相当数目前列腺癌是前列腺增生手术标本病理检查发现的,亦有很多病例因转移症状就医。

前列腺癌的诊断有三个要点:①原发肿瘤;②淋巴结转移;③远处转移。

(一)原发肿瘤 直肠指诊发现前列腺结节,可通过tru-cut活组织检查,或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查。经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围,正常前列腺回声均匀,侵及包膜时界限不清。回声改变亦可由于炎症和结石所致,应予鉴别。CT、核磁共振(MR),亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱、精囊、淋巴结的病变。

(二)淋巴转移 前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔-髂内链,实际上在闭孔处的淋巴结一般不受侵犯。临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结,位于髂外静脉内侧,沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结。

淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR,但不能发现小病灶。淋巴造影可发现70%~90%的转移。但假阴性和假阳性较高,近年较少应用。最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术,即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结,作为分期比较精确,可以避免既往清除髂血管,闭孔、盆壁、髂前淋巴结后所造成淋巴漏、淋巴肿、下肢肿等并发症,因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散。

(三)远处转移 静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时,说明肿瘤已侵犯精囊、膀胱颈和淋巴结,并有远处转移的可能。

骨转移常见,仅次于淋巴结。全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移。肺x线照相可发现肺转移,常为淋巴管扩散,结节状少见。

血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关,但缺乏特异性。近年用放射免疫测定可提高其特异性。前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体,前列腺抗原测定有待提高其特异性。C期前列腺癌20%~70%有酸性磷酸酶升高,有淋巴结转移亦升高,如果持续升高则肯定有骨转移。血清酸性磷酸酶,前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降,是预后较好的象征。在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌,经前列腺导管排泄,前列腺癌时,癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻,酶吸收入血循环,以至酸性磷酸酶升高。

通过以上检查,前列腺癌即可分期,文献统计A期占10%~20%,B期25%,C期25%,D期35%,说明发现时半数以上已经不是局限的病变。临床分期常低于实际病变范围。

【治疗措施】

前列腺癌的治疗可分为前列腺根治术、放射治疗、内分泌治疗和化学治疗。主要根据肿瘤分期选用各种方法。Al期是前列腺增生手术时偶然发现的癌,病变局限在3个高倍视野以内,多数分化良好,大部分病人病情稳定,约2/3不作治疗者病变可缓慢发展,仅有1%左右可能死于癌。由于其预后良好,一般不主张行前列腺根治术或放射治疗、内分泌治疗。应定期随诊,行直肠指诊和B超检查,测定血酸性磷酸酶。A2期不作治疗35%可扩展,应考虑行前列腺根治或放射治疗。B期前列腺癌应行根治性前列腺切除术。B1期多数分化较好,手术时可发现5%~20%有转移淋巴结,根治手术后15年无癌生存的达50%~70%。B2期行前列腺根治术可发现50%已侵犯精囊,25%~35%有淋巴结转移,如手术无转移淋巴结,则86%癌病变局限于前列腺。B2期根治术后15年无癌生存者25%,因此有主张同时进行放疗。C期治疗比较困难,半数盆腔淋巴结已有转移,一般C期行根治手术者必须配合放疗或内分泌治疗,5年生存率60%左右。10年生存30%~36%,15年无癌生存者11%。D期主要用放射,内分泌和化学治疗,5年生存30%左右,以下分别讨论各种治疗方法。

(一)根治性前列腺切除术 主要适用于前列腺癌局限在前列腺以内者,但没有已侵犯精囊和淋巴结者经根治手术后获长期生存。以前常用经会阴前列腺切除术,近年普遍采用耻骨后前列腺癌根治术,前列腺癌手术并发症有:阳萎、完全尿失禁、压力性尿失禁、直扬损伤。尿道膀胱吻合口狭窄另外有切口感染,血栓栓塞、淋巴水肿等并发症。前列腺癌根治术的手术死亡率1%~5%。目前较广泛应用的该手术即“保留神经的前列腺根治术”。                                      (二)放射治疗 外照射80%~90%,A、B期前列腺癌可得到控制,失败常因为有转移,10%为局部照射无效,25%~30%兼有远处转移和局部无效。所用放射治疗者70%在24个月内。5年无肿瘤生存率B期最高为80%,C期最高为56%,有统计肿瘤侵犯直肠、膀胱、盆壁、输尿管无癌生存超过3年者。放射治疗可缓解转移骨痛。

放射治疗的并发症:急性胃肠道反应为30%~40%,常在第4周发生,包括腹泻、直肠不适、里急后重;约5%因而停止治疗,慢性胃肠并发症为慢性腹泻,直肠溃疡、狭窄和瘘道占12%,泌尿系并发症有尿频、排尿困难、血尿。有报告亦可引起尿道狭窄,尿失禁等,亦有外阴和下肢浮肿、阳萎等。

(三)内分泌治疗 前列腺细胞的正常代谢功能依赖于雄激素,在前列腺内变为双氢睾酮,睾酮90%从睾丸产生,在血循环中睾酮57%结合为性类固醇结合球蛋白,40%与白蛋白结合,仅3%为游离的功能性睾酮,进入前列腺细胞浆内,使之成为双氢睾酮,随后与受体结合成复合物进入细胞核,结合于核染色质的DNA;激活的DNA产生mRNA,变应为前列腺细胞蛋白的密码,对其代谢极为重要,前列腺内细胞对雄激素的信赖各不相同,癌细胞大多数信赖于雄激素,内分泌治疗直接去除雄激素可抑制其生长。前列腺愈像前列细胞者愈依赖雄激素,未分化癌及导管癌常不依赖雄激素,内分泌治疗无效。肾上腺分泌雄素烯二酮和脱氢异雄素酮,近年以为这些雄激素对前列腺癌的发生和发展关系极小。

(四)睾丸切除术 睾丸切除可使血清睾酮从500ng/dI降至50ng/dl,从而有效地阻止了大多数依赖雄激素前列腺癌的代谢,使癌消退。睾丸切除术后可能出现阵发性发热、出汗、阳萎等。

(五)雌激素 无论天然和合成的激素都可通过垂体性腺轴降低睾酮水平,抑制垂体释放促性腺激素黄体化激素(LH),亦可增加性类固醇结合球蛋白,降低睾丸内睾酮的合成,增加垂体催乳素分泌,降低前列腺细胞内DNA合成,常用已烯雌酚每月lmg~2mg,可使睾酮达到去睾水平,对心血管系统有并发症,雌激素连续应用二年以上去睾成为不可逆。

(六)抗雄激素药物 它们主要作用是阻止雄激素作用于靶细胞,抑制前列腺细胞核的DNA合成。

(七)促性腺释放激素类似物(LHRH-A) 长期大量应用LHRH-A不仅会引起促性腺激素分泌过多,反而抑制垂体释放促性腺激素,LHRH-A开始使Leydig细胞产生睾酮上升约3月~5月,以后下降21日~28日即可达到去睾水平。该药优点是副作用少,无心血管并发症,停药后睾丸功能有可复性。有时可用之检查前列原癌对雄激素是否依赖,如依赖可继续用药或睾丸切除。LHRH-A常用药为Buserelin,一个月即可达到药物去睾,近年在用常效缓释LHRH-A,一次用药有效期达1个月。

(八)化学治疗 由于前列腺癌70%~80%左右依赖雄激素,故优先考虑内分泌治疗,化学治疗常用在内分泌,放射等治疗失败以后采用。

总之,前列腺癌的化学治疗是不理想的,客观肿瘤消退10%~15%,中间值约6个月,生存时间约8个月。

【病因学】

前列腺细胞为何发展为癌的原因至今尚未明了。1985年美国报告认为癌基因是最重要的因素。病毒亦是可能的病因,性激素与前列腺癌的关系是众所周知的,青春期切除阜丸不会发生前列腺癌,抑制雄激素可使前列腺癌消除。有统计青春期性活动与前列腺癌发病相关,青春期性激素过多是助癌因素。统计证明前列腺癌有家族性发病倾向。在环境因素中,现认为镉对前列腺癌的脂代谢和功能重要,加拿大Alberta地区有一村庄前列腺癌发病率极高,其饮水中镉含量亦高,值得重视。

【病理改变】

95%以上为腺癌,其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤。前列腺癌从其腺胞和导管发生,常起源于外周带(即老年时被增生的尿道周围腺体所压迫引起萎缩的部位)。前列腺任何部位都可发生癌,但绝大多数在外周带的癌变。前列腺腺泡是从尿道向四周直线放射排列的结构,癌变时组织学差异极大,破坏了腺体的排列。前列腺癌细胞分级很难,因为不同组织的细胞差异很大,常以其分化最差的细胞代表其生物学特性,影响预后。前列腺癌常为多病灶,单个结节仅占10%以下。

前列腺内神经束与腺泡相邻,所以癌最常侵入神经周围间隙,占85%以上。前列腺癌的扩散可分局部、淋巴和血行三个途径。

前列腺癌从腺泡发生后常向尿道方向扩展,前列腺泡膜是重要屏障,穿破包膜则预后不良。晚期肿瘤可侵犯尿道、膀胱颈和精囊,侵犯膀胱三角区引起输尿管梗阻者亦不少见,一般不侵犯直肠。

首先侵犯的淋巴结是闭孔-髂内链,在闭孔处的闭孔淋巴结一般不受侵犯。骨转移是最常见的血行播散,常见部位依次为骨盆、腰椎、股骨、胸椎、肋骨。内脏转移为肺、肝、肾上腺等。死于前列腺癌者25%有肺转移,但临床上发现肺转移不足6%。

移行细胞癌和鳞癌<3%,常从前列腺导管末端的移行上皮覆盖处发生,可与腺癌合并。平均发病年龄比腺癌者小10岁,酸性磷酸酶常正常,对放射及内分泌治疗亦无反应,预后极坏。

【预后】

 D2期50%3年内死于前列腺癌,5年内80%死于癌,10年内90%死于癌。

任何内分泌治疗后复发者,90%两年内死亡。

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