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翼状胬肉
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

“翼状胬肉”一词,译自外文,着眼于其外形如翼。中国传统医学则特别重视其所在部位及其发展状态,命名为“胬肉攀睛”。似比只描述外形的外文名更为精确。关于胬肉的病因和发病机理,众说纷纭,有待进一步精辟阐释。目前大致分变性和炎症两种学说。仔细观察和分析胬肉在临床上的表现,有助于对其成因和发病机理的探讨。

【治疗措施】

分药物、放射及手术治疗法。前两者多作为后者的补充,作为预防复发的措施,单独应用保守治疗则疗效有服。

1.药物疗法  严格地说,滴眼剂作用不显著。对安发结膜期胬肉,如有干燥感、异物感,可滴消失剂及醋酸可的松液以控制慢性炎症及刺激,防止发展,但无助于消除胬肉。

噻替派1∶2,000~1∶1,000溶液,术后第二天开始用药,持续6~8周白昼滴用颇有效。用噻替派和强的松龙于术后滴眼,预防胬肉笔发率94%。但未予手术的患者,却无消除作用。

日本学者用丝裂霉素C滴剂用于术后滴眼,获得了预防复发的满意疗效。认为此噻替派用量少,刺激小,应用简便,术后形成的疤痕非薄,可以代替90锶作预防用。但可能产生过敏性结膜炎、巩膜软化、虹膜炎、青光眼等副作用。

处方及配法:丝裂霉素C2毫克/支,氯化钠48毫克,蒸馏水加至5毫升(每毫升含丝裂霉素C0.4毫克)。本溶液在pH6~9之间国稳定,避光冷藏条件下可保存一周,pH7~9,温度5℃时,经五天后效价可保持在90%以上;二十天后仍可保持在80%以上。如果在pH5时,两天后其效价则降低至约10%。如以下列溶液配制pH8则最稳定。

硼酸:0.866克

硼砂:0.572克

氯化钠:0.250克

加蒸馏水至10,000毫升。

用法:术后次日起,每日滴眼三欠,根据胬肉演进情况,连续应用5~7日。兼用醋酸可的松膏可以减轻充血和药物刺激及睑结膜炎等。术后约3~4周移植结膜平复,并逐渐与正常结膜平齐。据Murakaml等报告复发率只占89只眼例的13%。

博莱霉素(争光霉素)对结膜期及角膜前期的初发胬肉肉约注3~6次后(三次为一疗程,每疗程间隔5~7天),即能使胬肉不同程度地消退,个别“溶解”,体变苍白。对角膜期胬肉则仍需先手术,而后再行注射。但须避免重伤巩膜。

注射方法:博莱霉素(每支含5毫克=15,000单位)粉剂,用2%普鲁卡因2毫升稀释,浓度为7,500单位/毫升,每次注射0.2~0.4毫升(1,500~3,000单位)。如为结膜期胬肉,一般一次1,500单位即可。药液要注射在变性组织内。角膜前期胬肉注射量及次数需多;方法如下:

抽0.4毫升争光霉素先在胬肉体的深部注入0.2毫升,使组织浸润均匀隆起,以不刺伤内(外)直肌鞘为度。然后将针头推向角膜缘注射0.05毫升,再将剩余药液0.15毫升分三份分别注射在泪阜下方及上下穹窿部。为了减轻反应可在对侧(内或外)球结膜下加注0.3毫升强的松龙,涂四环素可的松眼膏并包扎。次日换药。根据局部反应程度及病变消退情况,还可进行第二次注射,按需要加减各部位的剂量,一般为一周注射一次,3~6次后(10,000~80单位)。胬肉变薄,患部平复,与结膜下萎缩组织形成粘连,移动受限,但视力却无损害。

2.β射线疗法  一般多用90锶敷贴器。方法是先以1%的卡因表面麻醉,消毒后擦干的敷贴器,敷贴于胬肉中央。多采用分次间隔治疗,每次剂量300~1,000拉德,总剂量为4,000~12,000拉德。对于充血肥厚的胬肉只能起暂时的抑制作用。胬肉切除术后,迟早在术后5天加用β射线敷贴治疗,总剂量可相应地减至4,000拉德左右,每次600~800拉德。

治疗后反应:照射后可发生角膜上皮水肿、血管侵入及结膜充血水肿。若剂量在1,500~2,000拉德之间则无明显不良反应;2,000~5,000拉德之间,4~6周后可有畏光、流泪、烧灼感、发痒及角膜上皮点状着色;剂量在6,000拉德以上可发生晶状体赤道部及前后囊下皮质混浊;20,000拉德以上将发生放射性白内障,虹膜、睫状体萎缩,角膜溃疡甚至穿孔等严重合并症。

3.手术疗法  Hotz单纯切除胬肉的方法失败后,Desmarres首先采用转移,又经Mc-Reynolds改善,再由Busacca补充改进。此外,还有O'Briand及Stocker等等方法。我国亦有大量创新手术提出,虽不断革新,终未能完全保证胬肉不再复发。

我们体验下述几点是手术成功的关键。

⑴对结膜型胬肉  在观察半年的期限内,发现其头逐渐接近角膜缘,此处血管网已增生或紊乱即宜手术(不论荧光素着色与否)。经验证明多年静止性厚片状的胬肉很难预料不突然变为进展型。因此,一般强调仍以迟早切除为宜。

⑵对角膜前期及角膜期胬肉,要考虑到:

①全面彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织(乳白色Fuchs小岛“进展区”,包括颈头与头粘连处)并暴露之,用作防止结膜纤维组织入侵角膜的缓冲地带。

也可在角膜缘外侧刮除一条一毫米宽的巩膜洼,作为防御结膜纤维入侵的屏障,并暴露之。

②切除了头的胬肉的切缘,和转移的结膜瓣的切缘(如果已将全部胬肉切除)要全部向创而卷褶,作到缝合时,使两方上皮面互相对应。

③审慎地切除泪阜两侧深部,直到向上下穹窿部扩张的纤维组织,切勿残遗“触角”(触角常是促致结膜上皮及纤维组织增生的根源)。剥切胬肉下方的结缔组织时,勿损伤其下的内(外)直肌筋膜鞘。可注射空气,使结膜与下面组织分离。

④准备转移的结膜瓣须充分剥离,要大于胬肉面积,缝线尽可能少,缝合后引起端至上下穹窿,勿剪断。

具体操作:

①将5~7毫米环钻(按需要选择)的切缘置于超越角膜乳白色区1毫米处,醮荧光素划界后,再用原钻钻切,重力放在角膜面一侧,钻入基质浅层,约占其厚度的1/3。

②从角膜面起,沿基质自然板层剥离一空隙,再改用Desmarres氏刀片剖切,切除一片包括有缘部血管网和巩膜上层久3毫米宽的变性组织,将巩膜暴露出来,其长度取决于胬肉的宽度。剖切时,要注意角膜与巩膜面的不同弯曲样,避免损伤巩膜。

③用有齿镊从头部将胬肉拉紧,沿胬肉上下边缘,肾贴巩膜将其体下方的纤维组织剪除净尽,直到泪阜两侧深部及内眦上下穹窿,勿残遗“触角”。

④从角膜缘起用刮匙将全部暴露的巩膜搔刮一遍(搔刮创面比用电灼、电凝或化学腐蚀对组织的刺激小,且疗效可靠)。

⑤从泪阜前1毫米处剪断胬肉。

⑥根据胬肉大小、厚薄、初发或复发选做带蒂转移或游离结膜移植(缝合时务将其切缘向创面卷褶)。沿角膜外侧剖切一条巩膜小洼。

【病理改变】

胬肉的间质结缔组织改变与睑裂斑类似,表现在老年性弹性组织变性和胶原纤维的肥大。致密与玻璃样变性上。甚至退变形成颗粒性的嗜碱性物质。间质内还有多量新生血管与巨噬细胞聚集。

显微镜下,上皮改变不大,上皮下组织嗜碱性变性,前弹性膜消溶或筛状缺失。此部份的神经纤维则通过缺失的断裂向上生长,将被覆其上的角膜上皮顶起。

进展胬肉,增厚的上皮内有明显的杯状细胞增多及上皮下组织内的囊肿;囊肿是炎症造成上皮下结缔组织阻塞后形成的(Vannini Angelo,1954)。

Gerondo根据病变过程及病理特点分为三型:

1.乳头瘤状增殖型  接近于本文的进展胬肉。乳头瘤的构成以结膜变厚及上肢下结缔组织高度增殖为主,兼有水肿。结缔组织中有多量新生血管和大量圆形细胞浸润。上皮排列着长而深的皱襞,颇似长管状腺体。水肿的上皮细胞核染色深而细,胸浆清澈,形同杯状细胞。

2.纤维型  相当于初发胬肉,表现为上皮松弛、水肿、核染色体且密,上皮紧缩,细胞变扁,血管少,不充盈。与增殖型对比,组织细胞则显少。

3.萎缩硬化型  相当于手术成功,胬肉停止发展型(临床上胬肉自动萎缩的比较少见),上皮显著萎缩,上皮下结缔组织致密、硬化,过渡到玻璃样变性,上皮也能变性成玻璃样物质,偶或缺失。在玻璃样变性物质中兼能见到钙化活着。因退化而失去细胞原态之结缔组织内的血管已部分空虚萎缩。此时肉眼即能观察到胬肉转变成苍白色,趋于扁平。

由此证明胬肉的形成,首先是结膜与角膜共有的炎症发生发展过程。只有结膜单方的炎症而角膜完整或反之,都不易构成胬肉的初体。孤立地认为本病是睑裂斑发展而来则缺乏病理检查依据。

就上面临床三类型而言,尽管因结缔组织增生及血管增殖的程度差异造成不同的外观,但胬肉的病理改变基本一致。

首先,出现睑裂部球结膜上皮浸润及其下的组织变性。其次,在外界各种致病因子刺激下发生自卫反应性血管增生,组织肥厚和硬化隆起。病变可能在相当时间内局限于结膜(结膜型胬肉),但随着病变的发展,大量血管新生,并向已受慢性感染或炎症充血的泪湖组织扩展。有可能促进其下方的筋膜、肌鞘增生肥厚。此时如果角巩膜缘因炎症浸润发生上皮脱落,该处原有的血管网增殖扩张,并与胬肉的血管混合连成一片,侵入已受浸润的角膜Fuchs氏小岛区。因侵入程度的不同而构成角膜前期或后期胬肉。大多数人认为角膜或其缘部的病变是促成胬肉发展的基点,而非起点。

由此可知,如果没有附加角结膜的慢性感染,胬肉可能会长期停留在结膜期静止不变(户内工作者)。大量病例及病理检查证实,户外劳动者(如农民、渔民、牧民等)长期受阳性辐射、风尘、寻雪花、冰渣等刺激,加之结膜的慢性炎症,特别是沙眼引起的角膜缘慢性炎症浸润,对胬肉的发展影响很大。在沙眼高发区(广东71%、云南74%)胬肉发病率高且发展迅速。

Taylor在风沙少的澳洲西部检查患胬肉的白人和土著,发现白人户外工作时间比较短,多无沙眼或很轻,而土著户外工作时间长,沙眼重。他们所患的慢性结膜炎症更促使眼对太阳辐射中紫外线的吸收。因而土著患者的胬肉比较肥大且发展迅速。Kame曾强调胬肉非原发性变性而是纯炎症所引起,认为纤维组织增生是长期炎症的后果,但他并未否认沙眼能使胬肉恶化。这里自然存在着因果关系。用Sedan(1968)的话说;胬肉能生于发炎的睑裂斑,但是由沙眼给培育大的。

【临床表现】

临床上,大致有:初发胬肉(又分结膜期和角膜前期)、进展胬肉(角膜后期)和术后胬肉(又分治愈胬肉和复发胬肉)三类。

1.初发胬肉  裂隙灯下睑裂部结膜肥厚,充血水肿,血管扩张,其尾部与半月皱臂粘连,移动球结膜则造成一横向条索。二碘曙红或荧光素染色冲洗后用钴蓝光观察,可见结膜上皮点状脱落,而其邻近受上下睑覆盖的结膜则不着色,此为结膜期胬肉。

肥厚结膜形成的三角状充血皱襞,头部跨越角膜缘,底成扇状,越过半月皱襞向泪阜两侧伸展,在角膜缘前区,为胬肉的颈。胬肉头在角膜缘上隆起,越过角膜缘向内约2毫米,表面有细微血管。在头的尽端有一灰白色小泡状微粒堆集成的小岛侵入角膜浅层,是为Fuchs小岛。小岛及头部周围角膜呈现肉眼难以辨认的混浊。靠体侧亦有微粒组成的灰白色条纹,沿角膜缘扩张的血管分布。头和颈在此浸润充血区与角巩膜粘连。荧光素着色,呈现出上皮点状脱落。

2.进展胬肉  头部呈灰白色胶样隆起,其尽端形成竖向锯齿状白缘,颈部血管充盈,组织肥厚。由于胬肉对角膜的牵拉作用,可致角膜散光,视力锐减。胬肉头部锯齿状进展缘已越过瞳孔中央,表面微隆起,邻近有散在性钙化点,进展缘深至角膜前弹力膜,其上之上皮隆起,明显混浊。

3.术后胬肉

⑴成功手术  胬肉切除自家带蒂结膜移植两年后。在比较洁白而透明的结膜植征底部,2至3米来自半月皱襞的粗血管进入植片后,在接近角膜缘处结成宽松的血管袢,肉眼难以辨认。无血管部位,植片平坦,但基质层仍可见片状或云朵状混浊,混浊区内侧可见由白点聚集而成的白色条带。

⑵术后复发胬肉(第三次胬肉切除手术后一个月)  外观上,泪阜至角膜缘的距离明显缩短。胬肉区组织形似血管瘤,呈丘状隆起,其底与泪阜深部粘连,结成一体。“瘤体”的上下结膜极度充血直达下下穹窿,下睑内眦部已形成睑球粘连。翻转上睑,见粘连由泪阜起始,经球结膜伸延到上穹窿,其形如梗。

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