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细菌性痢疾
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

细菌性痢疾(bacillary dysentery),是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病,以结肠化脓性炎症为主要病变,有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。

【诊断】

流行季节有腹痛、腹泻及脓血样便者即应考虑菌痢的可能。急性期病人多有发热,且多出现于消化道症状之前。慢性期病人的过去发作史甚为重要,大便涂片镜检和细菌培养有助于诊断的确立。乙状结肠镜检查及X线钡剂检查,对鉴别慢性菌痢和其他肠道疾患有一定价值。在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应迟早用肛试取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。

【治疗措施】

(一)急性菌痢的治疗

1.一般疗法和对症疗法 病人应予胃肠道隔离(至症状消失,大便培养连续二次阴性为止)和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜,忌食多渣多油或有刺激性的食物。恢复期中可按具体情况逐渐恢复正常饮食。有失水现象者可给予口服补液盐。如有呕吐等而不能由口摄入时,则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注,注射量视失水程度而定,以保持水和电解质平衡。有酸中毒者,酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷,忌用显著抑制肠蠕动的药物,以免延长病程和排菌时间。这类药物虽可减轻肠痉挛和缓解腹泻,在一定程度上可减少肠壁分泌。但实际上腹泻是机体防御功能的一种表现,且可排队一定数量的致病菌和肠毒素,因此不宜长期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物。特别对伴高热、毒血症或粘液脓血便患者,应避免使用,以免加重病情。婴幼儿也不宜使用此类药物。能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品、颠茄合剂、度冷丁、可待因、吗啡、樟脑酊、苯乙哌啶和盐酸氯苯哌酰胺等。

2.病原治疗 近年来痢疾杆菌的耐药菌株,尤其是多重耐药菌株渐见增多,粪便培养检得致病菌时需作药敏试验,以指导合理用药。

⑴磺胺类药:磺胺药对痢疾杆菌有抗菌活性,但如与甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用,则有协同效果。如复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片剂,每天2次,每次2片,儿童酌减,疗程一周。有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用。近年来耐药菌已见增多,如疗效差或无效时,即应改用其他抗菌药物。

⑵喹诺酮类:该类药物作用于细菌DNA促旋酶,具杀菌作用,无毒副作用,已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育,学龄前儿童忌用。成人用法如下:吡哌酸每日2g,分3次口服,疗程5~7天;诺氟沙星每日600~800mg,分2~3次口服,疗程同上;依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星每日皆为600mg,分2次口服,疗程3~5天。

⑶抗生素:尽量口服给药。氯霉素、四环素族等抗痢疾杆菌活性差,耐药菌株日趋增多,因而在广泛应用抗生素的某些大城市中,不宜以氯霉素或四环素族作为急性菌痢首选药物,但在农村地区仍可使用。痢特灵对本病仍有效,但呕吐等副作用较大,部分人不能口服者,可改用庆大霉素或氨苄西林等抗生素。

庆大霉素的剂量为160~240mg/d,分2次肌注,小儿每日3~5mg/kg,分2次肌注;卡那霉素的剂量为1~1.5g/d,小儿为每日20~30mg/kg,分2次给药;氨苄西林的剂量为2~6g/d,小儿为每日50~100mg/kg,分4次给药。疗程均为5~7天。必要时,可加用TMP0.1g,每日2次,以增加疗效。近年来,耐庆大霉素和氨苄西林菌株增加,有人改用阿米卡星成人每日15mg/kg,儿童100mg/kg治疗菌痢,取得较好疗效,但多数作者认为,该药不宜作为“一线药物”,以免耐药菌株增加。

⑷中药:黄连素0.3~0.4g,每日4次;一见喜4g,每日4次。疗程均为7天。

(二)中毒性菌痢的治疗 本型来势迅猛,应及时针对病情采取综合性措施抢救。

1.抗菌治疗 采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射,剂量、用法同急性期,中毒症状好转后,按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或诺氟沙星口服,总疗程7~10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。

2.高热和惊厥的治疗 高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿,应用安乃近及物理降温,无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者,可给予亚冬眠疗法,以氯丙嗪与异丙嗪各1~2mg/kg肌注,必要时静脉滴注,病情稳定后延长至2~6小时注射一次,一般5~7次即可撤除,尽快使体温保持在37℃左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用,可降低组织耗氧量,抑制血管运动中枢,可使小动脉和小静脉扩张,从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥钠。

3.循环衰竭的处理

⑴扩充血容量:因有效循环血量减少,应予补充血容量,可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液,首剂10~20ml/kg,全日总液量50~100ml/kg,具体视患者病情及尿量而定。若有酸中毒,可给5%碳酸氢钠滴入(详见“感染性休克”章节)。

⑵血管活性药物的应用:针对微血管痉挛应用血管扩张剂,采用山莨菪碱,成人剂量为10~20mg/次,儿童每次0.3~0.5mg/kg,或阿托品成人1~2mg/次,儿童每次0.03~0.05mg/kg,注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定,轻症每隔30~60分钟肌注或静脉注射一次;重症每隔10~20分钟静脉注射一次,待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药,一般用3~6次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好转,可考虑以多巴胺与阿拉明联合应用。

⑶强心治疗:有左心衰和肺水肿者,应给予西地兰等治疗。

⑷抗凝治疗:有DIC者采用肝素抗凝疗法,剂量及疗程同感染性休克。

⑸肾上腺皮质激素的应用:氢化可的松每日5~10mg/kg静脉滴注,可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢,成人200~500mg/日,一般用药3~5天。

4.治疗呼吸衰竭 应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法(如应用甘露醇或山梨醇)、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护,气管插管或应用人工呼吸器。

5.纠正水与电解质紊乱 应补充失液量及钾、钠离子,但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿。

(三)慢性菌痢的治疗 需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验,必要时进行乙状结肠镜检查,作为选用药物及衡量疗效的参考。

1. 抗生素的应用 首先要抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测,致病菌不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用。大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物,剂量充足,疗程须较长且需重复1~3疗程。可供选用药物同急性菌痢。

2.菌苗治疗 应用自身菌苗或混合菌苗,隔日皮下注射一次,剂量自每日0.25ml开始,逐渐增至2.5ml,20天为一疗程。菌苗注入后可引起全身性反应,并导致局部充血,促进局部血流,增强白细胞吞噬作用,也可使抗生素易于进入病变部位而发挥效能。此外,也可试以噬菌体治疗。

3.局部灌肠疗法 使较高浓度的药物直接作用于病变部位,以增强杀菌作用,并刺激肉芽组织新生,一般作保留灌肠。常用的药物为5%大蒜浸液100ml或0.5%~1%新霉素100~200ml,每日1次,10~15次为一疗程。有人主张灌肠溶液中加入0.25%普鲁卡因、氢化可的松25mg,或可提高疗效。

4.肠道紊乱的处理 可酌情用镇静、解痉或收敛剂。长期抗生素治疗后肠道紊乱,可给乳酶生或小剂量异丙嗪、复方苯乙呱啶或针刺足三里。也可以0.25%普鲁卡因液100~200ml保留灌肠,每晚1次,疗程10~14天。

5.肠道菌群失调的处理 限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc,肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生(含厌氧乳杆菌)4~6g,或枯草杆菌片剂(每片含菌50亿),或枯草杆菌溶液100~200ml(每ml含活菌3亿)灌肠,每晚1次,疗程2~3周,以促使厌氧菌生长,重新恢复肠道菌群平衡。培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群,前者成人3~5粒/次,后者2粒/次,皆每天2~3次。

慢性菌痢的治疗效果尚欠满意,如有显著症状而大便培养阳性,则需隔离治疗。此外,应追查促使转为慢性的诱因,例如是否有寄生虫病、胃炎等加杂症,对有关伴发病进行适当的治疗,鉴于慢性菌痢病程较长,其急性症状常有自然缓解倾向,因此,必须反复进行大便培养,才能判断治疗效果。

【病原学】

痢疾杆菌是革兰氏阴性兼性菌,不具动力,在普通培养基中生长良好,最适宜温度为37℃,在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右;在牛奶中可生存24日之久;在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用,加热60℃10分钟即死,一般消毒剂能将其杀灭。

所有痢疾杆菌均能产生内毒素、细胞毒素、肠毒素(外毒素),志贺氏痢疾杆菌尚可产生神经毒素。志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K,有其群与型的特异性,据生化反应及抗原组成,痢疾杆菌可分为4群:①A群:包括志贺氏菌及其血清型1~15;②B群:包括福氏菌及其血清型:1a~c、2a~b、3a~c、4a~c、x、y等;③C群:包括鲍氏菌及其血清型1~18;④D群:宋内氏菌属:1。临床上可以特异性血清作凝集反应加以定型。目前以福氏和宋内氏菌占优势,某些地区仍有志贺氏菌群流行。福氏菌感染易转为慢性,宋内氏菌感染则多呈不典型发作,志贺菌的毒力最强,可引起严重症状。

【发病机理】

痢疾杆菌对结肠粘膜上皮细胞有吸附和侵袭作用,对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型病变,而对上皮细胞无侵袭力的菌株并不引起病变。胃酸、肠道菌群产生的短链脂肪酸、过氧化氢以及大肠杆菌素等,对痢疾杆菌有杀灭或拮抗作用。人体肠粘膜产生的分泌型IgA等特异性抗体,对痢疾杆菌有重要排斥作用。某些足以降低人体全身和胃肠道局部防御功能的因素,如慢性病、过度疲劳、暴饮暴食及消化道疾患等,则有利于痢疾杆菌侵入肠粘膜而致病。

痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮和因有层,并在其中繁殖,引起肠粘膜的炎症反应,固有层呈现毛细血管及小静脉充血,并有细胞及血浆的渗出与浸润、甚至可致固有层小血管循环衰竭,从而引起上皮细胞变性甚至坏死,坏死的上皮细胞脱落后可形成小而浅表的溃疡,因而产生腹痛、腹泻、脓血便。直肠括约肌受刺激而有里急后重感,内毒素可致全身发热。

中毒性菌痢 全身中毒症状与肠道病变程度不一致,虽有毒血症症状,但肠道炎症反应极轻。除痢疾杆菌内毒素作用外,可能与某些儿童具特异体质,对细菌毒素呈现强烈反应,引致微血管痉挛、缺血和缺氧,导致DIC、重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。

【病理改变】

肠道病变主要分布于结肠,以直肠、乙状结肠等部位最显著,但升结肠、回肠下端也少见。急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症,肠粘膜弥漫性充血、水肿,分泌大量渗出物,间有微小脓肿。坏死组织脱落形成溃疡,溃疡深浅不一,但限于粘膜下层,故肠穿孔和肠出血少见。发病后约1周,人体产生抗体,溃疡渐愈合。毒素也可引起内脏病变,表现在肝、肾小管、心肌、脑细胞变性。中毒性菌痢的结肠病变很轻,但显著的病变为全身小动脉痉挛和渗出性增加,脑干出现神经变性、浸润和点状出血。肾上腺皮质萎缩和出血。慢性患者肠壁增厚,溃疡边缘有息肉状增生,愈合后形成疤痕,导致肠腔狭窄。

【流行病学】

本病终年均有发病,但多流行于夏秋季,见于世界各地。

(一)传染源 为病人与带菌者,其中非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。

(二)传染源 主要借染菌的食物、饮水和手等经口感染。在流行季节可有食物型和水型的暴发流行,前者系食用被手或苍蝇等污染的物体而受感染;后者系水源被粪便污染而致水型传播。在非流行季节,接触被病人或带菌者污染的物体可受感染。

(三)人群易感性 无论男女老幼,对本病普遍易感。患病后仅产生短暂、不稳定的群和型免疫力,易重复感染或复发。

【临床表现】

潜伏期数小时至7天,多数为1~2天。志贺氏菌感染的表现一般较重,宋内菌引起者较轻,福氏菌感染介于二者之间,但易转变为慢性。临床上常分为急性和慢性二期。

(一)急性菌痢

1.普通型 起病急骤,畏寒、寒战伴高热,继以腹痛、腹泻和里急后重,每天排便10~20次,呈脓血便,量少,左下腹压痛伴肠鸣音亢进。一般1~2周内逐渐恢复或转为慢性。

2.轻型 全身毒血症状和肠道表现均较轻,腹痛不著,腹泻次数每日不超过10次,大便呈糊状或水样,含少量粘液,里急后重感染也不明显,可有呕吐,有疗程3~6天,易误为肠炎或结肠炎。

3.中毒型 多见于2~7岁体质较好的儿童。起病急骤,病初即可有高热、精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花纹,可导致呼吸和循环衰竭,但肠道症状较轻,甚至无腹痛与腹泻,常需直肠拭子或生理盐水灌肠,采集大便检查才发现粘脓便,镜下可见大量脓细胞和红细胞。按临床表现可分为①休克型:主要表现为周围循环衰竭,皮肤发花,口唇青紫,血压明显下降或测不出,伴不同程度意识障碍;②脑型:以严重脑部症状为主,因脑水肿、颅内压增高可发生脑疝。临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现嗜睡、烦躁、频繁呕吐、呼吸增快,后期神志不清、频繁惊厥、血压升高、瞳孔忽大忽小,大小不等,对光反射明显迟钝、消失,呼吸深浅不匀,节律不整,呈叹息样呼吸,最后减慢以至停顿;③混合型:是预后最为凶险的一种,具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。

(二)慢性菌痢 病程超过2个月即称慢性菌痢。下列因素易使菌痢转为慢性:①急性期治疗不及时或为耐药菌感染;②营养不良;③合并慢性疾患如胃肠低、胆囊炎、肠道寄生虫病以及机体免疫机能障碍、SIgA缺乏者;④福氏菌感染。

1.慢性迁延型 急性菌痢后,病情长期迁延不愈,有不同程度腹部症状,或有长期腹泻,或腹泻与便秘交替,大便经常或间歇带有粘液或脓血,可长期间歇排菌。

2.慢性隐匿型 有急性菌痢史,较长期无临床症状,大便培养阳性,乙状结肠镜检查有异常发现,也为重要传染源。

3.急性发作型 因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者,症状一般较急性期轻。

【并发症】

在恢复期或急性期偶可有多发生、渗出性大关节炎,关节红肿,数周内自行消退。孕妇重症患者可致流产或早产。慢性菌痢有溃疡结肠病变者,可并发营养不良、贫血、维生素缺乏症及神经官能症。尚可引致溶血性尿毒综合征、Reiter综合征、类白血病反应等。儿童患者可并发中耳炎、口角炎、脱肛。并发败血症者罕见,具有菌痢和败血症的双重表现,但病情较为凶险,病死率高,年龄在1岁以内婴儿更高。

【辅助检查】

(一)血象 急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。慢性病人可有轻度贫血。

(二)粪便检查 典型痢疾粪便中无粪质,量少,呈鲜红粘冻状,无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞,并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。如采样不当、标本搁置过久,或患者已接受抗菌治疗,则培养结果常不理想。常用的鉴别培养基为SS琼脂和麦康凯琼脂。

(三)其他检查 荧光抗体染色技术为快速检查方法之一,较细胞培养灵敏。国内采用免疫荧光菌球法,方法简便,灵敏性及特异性均高,采样后8小时即可作出诊断,且细菌可继续培养并作药敏试验。乙状结肠镜检查可见急性期肠粘膜弥漫性充血、水肿、大量渗出、有浅表溃疡,有时有假膜形成。慢性期的肠粘膜呈颗粒状,可见溃疡或息肉形成,自病变部位刮取分泌物作培养,可提高检出率。此外,X线钡剂检查在慢性期患者,可见肠道痉挛、动力改变、袋形消失、肠腔狭窄、肠粘膜增厚,或呈节段状。近年来有人以葡萄球菌协同凝集试验作为菌痢的快速诊断手段,具有良好的敏感性和特异性。

【鉴别诊断】

急性菌痢应与下述疾患鉴别。

(一)阿米巴痢疾 起病一般缓慢,少有毒血症症状,里急后重感较轻,大便次数亦较少,腹痛多在右侧,典型者粪便呈果酱样,有腐臭。镜检仅见少许白细胞、红细胞凝集成团,常有夏科-雷登氏结晶体,可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查,见粘膜大多正常,有散在溃疡。本病易并发肝脓肿。

(二)流行性乙型脑炎 本病表现和流行季节与菌痢(重型或中毒型)相似,后者发病更急,进展迅猛、且易并发休克,可以温盐水灌肠并做镜检及细菌培养。此外,本病尚应与沙门氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大肠杆菌腹泻、空肠弯曲菌肠炎、病毒性肠炎等相鉴别。慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别。

【预防】

应从控制传染源、切断传播途径和增进人体抵抗力三方面着手。

(一)早期发现病人和带菌者,及时隔离和彻底治疗,是控制菌病的重要措施。从事饮食业、保育及水厂工作的人员,更需作较长期的追查,必要时暂调离工作岗位。

(二)切断传播途径,搞好“三管一灭”即管好水、粪和饮食以及消灭苍蝇),养成饭前便后洗后的习惯。对饮食业、儿童机构工作人员定期检查带菌状态。一发现带菌者,应立即予以治疗并调离工作。

(三)保护易感人群 可口服依莲菌株活菌苗,该菌无致病力,但有保护效果,保护率达85%~100%。国内已生产多价痢疾活菌苗。

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