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黄热病
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

黄热病(yellow fever)是黄热病病毒引起的急性传染病,经伊蚊传播,主要流行于非洲和中、南美洲。临床特征有发热、剧烈头痛、黄疸、出血和蛋白尿等。

【诊断】

重症病例的诊断一般无困难,流行病学资料及一些特殊临床症状如颜面显著充血、明显相对缓脉、大量黑色呕吐物、大量蛋白尿、黄疸等均有重要参考价值。轻症和隐性感染不易确诊,常需依赖血清免疫学试验包括单克隆抗体、ELISA等技术始能得出结论,也可采用PCR检测血标本的病毒RNA,必要时作血液的乳鼠脑内接种以分离病毒。若患者以往未患过同属病毒感染,则血凝抑制试验、中和试验、补结试验等的阳性结果即可藉以作出诊断。如第2份血清中仍无特异性抗体的出现,则可将黄热病的可能性除外。

【治疗措施】

本病无特效疗法,曾试用于干扰素诱导剂polyⅠ∶C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期实验性感染,未获明显效果。

(一)一般治疗 卧床休息至完全恢复为止,即使轻症病例也不可忽视,以防止心血管系统突然发生变化,活动量宜逐渐增加。饮食以流质或半流质为宜,发生频繁呕吐时禁食,并于静脉内适量补液,给予5%~10%葡萄糖盐水或血浆,但需注意水、电解质和酸碱平衡。

(二)对症治疗 高热给予酒精擦浴或其他物理降温措施。剧烈头痛可采用小量解热镇痛剂,但忌用可导致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃复安5~10mg口服或肌注,呃逆严重可肌注或静注利他林10~20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者,同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的处理见有关各节。

重症病人如能进入重点监护室,则某些病例可能因而获救。

【病原学】

病原为黄热病病毒(yellow fever virus),属黄病毒科(family Flaviviridae)的黄病毒属(genus Flavivirus),(过去的虫媒病毒B组)与同属的登革热病毒等有交叉免疫反应。病毒颗粒呈球形,直径37~50nm,外有脂蛋白包膜包红,包膜表面有刺突。病毒基因组为单股正链RNA,分子量约为3.8×106,长约11kb,只含有一个长的开放读码框架,约96%的核苷酸在此框架内。黄病毒基因组分为二个区段:5'端1/4编码该病毒3个结构蛋白,即C蛋白(衣壳蛋白)、M蛋白(膜蛋白)和E蛋白(包膜蛋白);3'端3/4编码7个非结构蛋白。基因组的5'端和3端均有一段非编码区。

E蛋白是主要的包膜糖蛋白,含有病毒血凝素和中和抗原决定簇,可能是某些宿主细胞表面受体的配体,当它与受体结合,可对细胞产生感染。E蛋白樘可能是一种膜融合蛋白,可诱导病毒颗粒的包膜与细胞膜融合,促使病毒颗粒进入细胞而引起感染。M蛋白能导致病毒的感染性增加,并形成病毒颗粒的表面结构。非结构蛋白的作用尚不十分清楚,在病毒免疫反应中可能起重要作用。

黄热病病毒有嗜内脏如肝、肾、心等(人和灵长类)和嗜神经(小鼠)的特性。经鸡胚多次传代后可获得作为疫苗的毒力减弱株。易被热、常用消毒剂、乙醚、去氧胆酸钠等迅速灭活,在50%甘油溶液中可存活数月,在冻干情况下可保持活力多年。小鼠和恒河猴是常用的易感实验动物。

【发病机理】

病毒侵入人体后扩散到局部淋巴结,并在其中复制繁殖,数日后进入血循环形成病毒血症,主要累及肝、脾、肾、淋巴结、骨髓、横纹肌等。以后病毒从血中消失,而在脾、骨髓、淋巴结等处仍可检出。病毒的强毒株常主要侵犯肝脏,并引起严重病变。

【病理改变】

黄热病的病理变化乃病毒聚集于各器官组织,并在其中复制增殖所引起。肝病变主要见于小叶中间带,肝细胞呈浊肿、点状凝固性坏死及嗜酸性透明变性,形成具相当特征性的康氏小体(Councilman bodies);严重肝病变可导致深度黄疸、各处出血、低血糖等。肾病变轻重不一;见于近曲小管,小管上皮浊肿、脱落或坏死,管腔充塞颗粒样碎屑;肾功能减退和尿毒症乃血容量减少、肾小管坏死等所引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润,偶有灶性出血,病变常累及窦房结和希氏束;临床上可出现心率减慢、心律失常、低血压、心力衰竭等。脑部偶见水肿及灶性出血,系继发于脑组织缺氧和乳酸血症等代谢改变,而非病毒直接侵犯所致。各脏器组织元炎症细胞浸润,此乃本病的特征之一。出血倾向与血小板减少、血小板功能异常和凝血因子减少有关。

【流行病学】

黄热病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等热带地区,3~4月份的病例较多。包括我国在内的亚洲地区,虽在地理、气候、蚊、猴等条件与上述地区相似,但至今尚无本病流行或确诊病例的报道。第二次世界大战以来,中、南美洲各国由于广泛进行疫苗接种和采取防蚊、灭蚊措施,本病在城市中已基本绝迹;但近年来因人群移居森林地区、埃及伊蚊重行出现、蚊虫对杀虫剂产生耐药性、预防措施有所松懈等因素,本病发病率在近5~6年内有回升的趋势。在1987~1991年间,黄热病在尼日利亚流行,几十万人受到感染。黄热病在农村,特别是非洲各地农村的流行则始终未见终止。黄热病可分为城市型和丛林型两种。

(一)传染源 城市型的主要传染源为病人及隐性感染者,特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他灵长类,在受染动物血中可分离到病毒。

(二)传播途径 传播群英会为蚊虫,城市型以埃及伊蚊为唯一传播媒介,以人-埃及伊蚊人的方式流行。丛林型的媒介蚊种比较复杂,在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属(Hemagogus)、煞蚊属(Sabethes)等,以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环。人因进入丛林中工作而受染。蚊吮吸病人或病猴血后经9~12天即具传染性,并可终生携带病毒。

(三)易感者 在城市型中无论男女老少均属易感,但成年人大多已获得免疫,故患者以儿童为多。在丛林型中则患者多数为成年男性。感染后可获得持久免疫力,未发现有再感染者。

黄热病的轻型和隐性感染病例远较重病患者为多,可由前两者体内存在特异中和抗体而证实,这些病例对本病的传播起着极为重要的作用,当无免疫的人群大批进入会造成本病的暴发。

【临床表现】

黄热病毒感染后,5%~20%出现临床疾病,其余为隐性感染。潜伏期为3~7日,轻症可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等,而不伴有黄疸和出血,持续数日后即恢复。重症一般可分为感染期、中毒期和恢复期3期。

(一)感染期 起病急骤,伴有寒战,继以迅速上升的高热、剧烈头痛、全身疼痛、显著乏力、恶心、呕吐、便秘等。呕吐物初为胃内容,继呈胆汁样。患者烦躁焦虑、颜面绯红、结膜充血、舌红绛、肤干燥。心脉率初与发热平行增速,以后渐转为相对缓脉。本期持续约3天,期末有轻度黄疸、蛋白尿等。

(二)中毒期 一般开始于病程第4天,部分病例可有短暂(数小天至1天)的症状缓解期,体温稍降复升而呈鞍型。本期仍有高热及心率减慢,黄疸加深,黄热病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、呕吐频繁。蛋白尿更为显著,伴少尿。本期的突出症状为各处出血现象如牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点和瘀斑,胃肠道、尿路和子宫出血等。呕吐物为黑色变性血液。心脏常扩大,心音变弱,血压偏低。严重患者可出现谵妄、昏迷、顽固呃逆、尿闭等,并伴有大量黑色呕吐物。本期持续3~4天,死亡大多发生于本期内。

(三)恢复期 体温于病程7~8天下降至正常,症状和蛋白尿逐渐消失,但乏力可持续1~2周甚至数月。在本期内仍需密切注意心脏情况。一般无后遗症。

【并发症】

重要并发症有休克、肠出血、心脏损害、多脏器功能减退以及DIC、细菌性肺炎、腮腺炎等。

【辅助检查】

(一)一般常规及生化检查 早期中性粒细胞数减少,血小板计数正常或稍减少。血清胆红素、ALT、AST等升高。病程等4~5天尿蛋白可增高至3~5g/L。大便隐血常呈阳性。脑脊液压力常增高,细胞数正常。心电图可示ST-T波异常、PR和QT间期改变等。凝血时间、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长见于黄疸病例。

(二)病毒分离 取病程4日以内的患者血液注入乳鼠脑内或传代的Vero细胞,可分离出病毒,并用血清免疫学进行鉴定。

(三)血清免疫学试验 取急性期及发病后2~4周的恢复期血清作IgM抗获ELISA(IgM ontibodycapture ELISA)、血凝抑制试验、补体结合试验或中和试验。IgM抗体、血凝抑制抗体和中抗体在发病后5~7天内出现,CF抗体在病后7~14天内出现。恢复期血清的抗体效价呈4倍以上增高者可确诊为本病。由于IgM和CF抗体存在的时间相对较短,效价升高时提示近期感染。如血清内有特异性IgG抗体且效价无动态变化,则提示病人过去曾感染过本病。

采用ELISA方法检测发病早期血清中的病毒抗原,有助早期诊断,此方法特异,敏感性较高,可在数小时内获结果,在一般实验室均可采用。

(四)病毒核酸的检测 应用逆转录(RT)-PCR方法检测黄病毒RNA,特异性强,灵敏度高,国内外均有报道,为本病的早期、快速诊断提供了可靠的方法,但此项检查需要一定的技术和条件,一般实验室难以推广。

(五)肝穿刺检查 对患者不宜进行肝穿刺,因可导致出血等严重后果。对死亡病例可用内脏穿刺刀截取小块肝组织作病理检查、小鼠接种和酶免疫测定(应用单克隆抗体或人多克隆IgM抗体)。

【鉴别诊断】

本病须与登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、恶性疟、回归热、病毒性肝炎、药物性或中毒性黄疸,以及立克次体病、伤寒、其他各种出血热(拉沙热、非洲出血热、玻利维亚出血热、阿根廷出血热等)相区别。

疟疾可能与本病合并存在,因此,即使血或骨髓涂片检出疟原虫,也不能除外本病。应及早发现黄热病的散发、早期或轻症病例,忽视或漏诊常可导致本病的爆发流行。

【预防】

预防的重点因不同地区、不同情况而异,在南美洲各城市应以防蚊、灭蚊为主,在非洲由于镇、村等居民点比较分散,宜重点推行预防接种;有爆发流行时,预防接种和防蚊灭蚊需同时进行。一旦发现病例或疑似病例,应立即报告当地卫生防疫机构,以便及时采取必要的措施。

(一)管理传染源 患者宜就地收治,予以防蚊隔离,这在病程最初4日内尤为重要。加强国境检疫,来自疫区的人员必须出示有效的预防接种证明书,必要时留检观察。

(二)切断传播途径 防蚊灭蚊是防止黄热病的有效措施之一,方法包括发现和消灭孳生地、捕捉和杀灭成蚊等。对耐223、666蚊株宜改用马拉硫磷、杀螟松等新杀虫剂。巴西等南美国家采用防蚊、灭蚊措施已取得显著效果,1942年以来在城市中未发现本病患者。对来自疫区的各种交通工具如舟、车、飞机等给予严密灭蚊处理。

(三)保护易感者 预防接种是防止暴发流行和保护个人的有效措施。当本病流行时,宜在一定人群中普遍进行预防接种,而以易感儿童为重点对象。许多国家已生产和接种鸡胚减毒活17D疫苗,皮下注射0.5ml一次即可,成人和儿童剂量同量,95%的接种者可于接种后7~9月产生免疫力,并维持10年或更久。对鸡蛋过敏者禁用,或用疫苗作皮试后再决定是否接种。6个月以内的婴儿不能接种疫苗,最好在1岁后接种,以免发生脑炎。免疫功能低下者也不宜接种疫苗。防止人员、进入疫区的部队、林业人员、猎民及与本病病毒有接触的实验室人员,以及去疫区的旅客等均需接种。

近年来有应用皮肤划痕法接种者,划痕3条后置疫苗各一滴。

【预后】

以往认为本病的病死率达20%以上,这可能估计过高,因为如将轻症和隐性感染包括在内,则病死率当在5%以下。重症的病死率因不同流行而异,可达30%~90%。

下列因素常导致死亡后果:①迅速进展至中毒期,血清胆红素迅速增高;②严重出血现象和发生DIC;③因肾小管坏死而引起肾功能减退;④低血压早期出现;⑤休克;⑥昏迷和惊厥;⑦顽固呃逆等。

应时刻警惕病毒的突然恶化,在整个病程中甚至在恢复期内,均有发生心功能不全而导致死亡的可能。

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