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鼠疫
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

鼠疫(plague)是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病,系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行,死者以千万计,我国在解放前也曾发生多次流行,病死率极高。1992年全世界报告发生人间鼠疫的有巴西、中国、马达加斯加、蒙古、缅甸、秘鲁、美国、越南及扎伊尔等9个国家,共1582例,病人大多集中在非洲,病死率为8.7%。我国29例,集中在西双版纳。中国证实的鼠疫疫源地分布在17个省(自治区)、216县,动物鼠疫不断。人间鼠疫由1985年二个省区(青海、西藏)扩大至云南、内蒙古、新疆、甘肃等六个省区。1994年毗邻的印度暴发鼠疫693例。我国防治鼠疫的工作仍非常重要。

【诊断】

依据流行病学资料和一些特殊临床表现,一般即可作出诊断,轻型病例需与急性淋巴结炎、恙虫病、钩端螺旋体病、兔热病等区别,主要有赖于细菌学检查。

【治疗措施】

(一)患者隔离 患者应隔离在孤立建筑物内,病区内应做到无鼠、无蚤,病人须经仔细灭蚤、淋浴后方可收入。肺鼠疫患者应独室隔离。隔离到症状消失,血液或局部分泌物培养第3天1次,检菌3次阴性;肺鼠疫痰培养第3天1次,6次阴性,始可出院。

(二)一般治疗和对症治疗 急性期绝对卧床,给流质或半流质饮食及足量水分,并按需要静脉内补液。烦躁不安、局部淋巴结疼痛者,给予镇静、止痛药。呼吸困难者给氧,出现休克、DIC、心力衰竭等作相应处理(参阅51节“感染性休克”章)。对严重毒血症患者可短期应用肾上腺皮质激素,如100~300mg氢化可的松静滴,但必须与有效抗菌药物同用。

(三)局部处理 肿大淋巴结可用抗菌药物外敷,其周围组织内注入链霉素0.5g。已软化者可切开排脓,宜在应用足量抗菌药物24小时以上方可进行。眼鼠疫可用四环素、氯霉素眼药水滴眼。皮肤鼠疫可用抗菌药液湿敷、冲洗或抗菌药软膏外敷。

(四)抗菌治疗 必须争取早期足量和注射给药,轻症也可口服。首剂宜大,疗程视不同病型而异,热退后继续用药4~5天。

氨基糖甙类最为有效,早期以静注为宜。

庆大霉素成人每日160~320mg,分次静滴,疗程7~10日。链霉素宜用于腺鼠疫等较轻病例,成人每日肌注2g,2~4次分给,热退后改为每日1g,疗程同上。肺鼠疫病例须用较大量,如庆大霉素首剂为160mg,继每6小时80mg静滴;链霉素首剂为1g,继每4小时0.5g,热退后改为每6小时0.5g,用药5~7日。氨基糖甙类若与四环素或氯霉素合用,则剂量可酌减。卡那霉素比较少用,成人每日1~2g。氨基糖甙类偶可导致赫氏样反应(Herxheimer type reaction)。

四环素和氯霉素在开始2日宜用较大量,成人每日3~4g,分4次口服。不能口服时改静滴,但四环素的每日量不宜超过2g;热退后即改口服,每日1.5~2.0g,续用6日。

磺胺药宜用于轻症及腺鼠疫,常用者为SD,首剂2~4g,继每4小时1~2g,与等量碳酸氢钠同服;不能口服时静滴,体温正常3~5天后停药。双嘧啶(含SD400mg,TMP50mg)或复方SMZ也可采用,每日3~4次,每次2片,热退后改为每日2次。

处理肺鼠疫、败血型鼠疫等以联合用药为宜,首选为链霉素加氯霉素或四环素,次选为庆大霉素加氯霉素或四环素。早期足量给药为成功关键。抗鼠疫血清现已少用。

【病原学】

鼠疫杆菌属肠杆菌科耶尔森菌属,为多形性,革兰阴性兼性需氧菌,最适生长温度为28℃,普通培养基上生长缓慢,需培养72小时以上。

我国鼠疫杆菌共17个型,均以地方命名,如祁连山型、北天山东段型等。

本菌抗原结构复杂,已证实有18种抗原,即A~K,N、O、Q、R、S、T及W等,其中F1、T及W最重要,为特异抗原。F1为荚膜抗原,可用于诊断;131T抗原为鼠毒素,存在于细胞内,菌体裂解后释放,是致病及致死的物质。V/W抗原可使细菌在吞噬细胞内保持毒力,抗拒吞噬。T抗原具有外毒素性质,可作用于血管、淋巴内皮系统,引起炎症、坏死、出血等。

其他毒性因子包括鼠疫原(pesticin)、纤维蛋白溶酶、凝固酶与脂多糖内毒素等。

鼠疫杆菌在脓液、痰中和蚤粪、土壤中能分别存活10~20天和6个月至1年以上。细菌于煮沸后1~2分钟、55℃15分钟或日光照射4~5小时可被杀灭。5%来苏或石炭酸、0.1%~0.2%升汞等在20分钟内可将痰中病原菌杀死。

【发病机理】

病菌由蚤类叮咬而感染,细菌在引流的淋巴结内,被单核细胞吞噬,但不被杀灭,且能繁殖,形成含Ⅰ蛋白的荚膜及其他毒性物质。淋巴结乃呈出血性坏死,细菌可沿血循环及淋巴管扩散,波及浅表淋巴结及纵膈、肺门淋巴结。

10%至20%的患者发生多叶性肺炎,可为大叶实变及出血性坏死,脓肿。吸入染菌尘埃时主要引起肺部病变,但也可仅累及扁桃体及颈淋巴结。如未及时治疗,各型鼠疫均可发展为败血症,并波及肝、脾等脏器及其他淋巴结。

基本病变为血管和淋巴管的急性出血和坏死,局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死,内有大量病原菌,邻近淋巴结也可累及。肺充血水肿,偶见细菌栓子所致的散在坏死结节。气管、支气管粘膜高度充血,务腔内充塞大量含菌的泡沫状血性、浆液性渗出液。各器官均充血、水肿或坏死。血多呈黑色,浆膜腔常积有血性渗出液。

【流行病学】

(一)传染源 主要为鼠类和其他野生啮齿动物,其中以黄鼠属、旱獭属等尤为重要,借鼠蚤传播。肺鼠疫患者是人传人的传染源。

(二)传播途径 人鼠疫流行前每先有鼠间鼠疫流行,一般先由野鼠传家鼠。家鼠死亡后鼠蚤另觅宿主。鼠蚤吮吸病鼠血液后,病原菌在蚤前胃大量繁殖而发生壅塞,受染蚤再附人体吸血时,除散布含病菌的粪便于皮肤外,含菌血栓常因反流而侵入人体内。蚤粪中的病菌偶也可被擦入创口而使人受染,当人将蚤打扁压碎时,蚤体内病菌也可经创口进入人体。此种“鼠-蚤-人”是人鼠疫(腺型)的主要传播方式。

腺鼠疫可并发败血症而导致肺鼠疫,患者痰中的鼠疫杆菌可借飞沫或气溶胶以“人-人”的方式传播,造成人鼠疫的大流行。此外,直接接触患者的痰、脓液,病兽的皮、血、肉,吸入染菌尘土、以口嚼蚤、进食未煮熟野生啮齿动物等,也有感染患病的机会。最近研究发现,本病有由蜱类传播的可能性。

(三)易感者 人群对鼠疫普遍易感,预防接种使易感性降低,患病后有持久免疫力。

流行季节与鼠类活动(黄鼠与旱獭能带菌冬眠)和鼠蚤繁殖有关,南方多始于春而终于夏,北方则多起于夏秋而延及冬季。肺鼠疫以冬季为多。

【临床表现】

潜伏期2~3天,预防接种后可延至9~12天。临床上大多表现为腺型、肺型及二者继发的败血症型。近年来轻型及隐性感染也相当常见。轻型仅表现为不规则低热,全身症状轻微,局部淋巴结轻度肿大、压痛,无出血现象;本型多见于流行初、末期或预防接种者。除轻型外的其他各型,起病急骤,均有较重的毒血症症状及出血现象。

(一)腺鼠疫 最为常见,多发生于流行初期,淋巴结在病程第1天即有增大,伴红、肿、痛,于第2~4天达高峰。腹股沟淋巴结最常累及,依次为腋下、颈部和颌下,一般为一侧偶或双侧、多处同时出现。肿大的淋巴结可化脓溃破或逐渐消散,溃破后伤口愈合较慢。

未及时治疗的多数患者,在淋巴结肿大后病情加剧,而于3~5天内因严重毒血症、休克、继发败血症或肺炎而死亡。如能渡过1周,则恢复机会增多。

(二)肺鼠疫 多见于流行期的高峰,患者毒血症显著,在24~36小时内出现咳嗽、呼吸短促、紫绀等,继而发生较著的胸痛,最初痰量少,后转稀而多,色鲜红而含泡沫,有大量病菌。呼吸困难和发绀加剧,而肺部仅听到散在罗音或胸膜摩擦音,故症状与体征很不相称。患者可因休克、心力衰竭等而于2~3日内死亡,临终前患者全身皮肤呈高度发绀,故有“黑死病”之称。

(三)败血型鼠疫 可原发或继发,原发者的病情险恶,乃人体抵抗力弱而病原菌毒力强、菌量多等所致。全身毒血症症状、中枢神经系症状和出血现象均极严重,体温过高或不升。患者谵妄或昏迷,并出现休克或心力衰竭,处理不及时每于数小时至2~3天内死亡。

(四)其他少见类型 除轻型如上述外,尚有皮肤鼠疫、眼鼠疫、扁桃体鼠疫、肠鼠疫、脑膜型鼠疫等,不一一详述。

各型鼠疫的病程一般为1周左右。

【辅助检查】

白细胞总数及中性粒细胞数增多,贫血属轻中度,依出血情况而定。肠鼠疫的大便呈血样或粘液血样。

取血(包括死者心血)、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液、死者及动物的脏器(包括骨髓)等作涂片及送培养。涂片行各种染色(包括荧光抗体染色)后镜检,对可疑菌落作涂片、噬菌体裂解试验、血凝试验、动物接种等,操作时须有严格规程和隔离设施。

血清学检查常用反向血凝试验,用于检测F1抗体,急性期间隔二周的血清的抗体滴度呈4倍增长时,有诊断意义。一次滴度≥1∶100时也有诊断价值。其他的检测方法有间接血凝试验、ELISA法及放射免疫法等。

【预防】

在流行地区从事高危职业者及接触鼠疫杆菌的实验室工作人员应考虑使用甲醛灭活的全菌菌苗,每6个月重复接种一次。短期进入疫区的旅游者可服用四环素或复方SMZ预防。拟诊为肺鼠疫者,应进行呼吸道隔离,而腺鼠疫只需认真洗手预防。与肺鼠疫患者接触者,可服用四环素250mg,每日4次。有呼吸道症状或发热者,应接受医疗观察。

森林啮齿动物的鼠疫可传播至城市鼠类,构成长期威胁。预防取决于控制城市老鼠数量和处理其排泄物以及监测野生动物及其捕食者。避免接触病兽及其尸体,并使用蚤类驱避剂。目前,尚无消灭野生动物鼠疫的可行措施。在流行地区,减少居住环境里啮齿动物的栖息地是重要的。在用药物毒杀家庭周围的啮齿动物之前,应先控制昆虫,以防动物身上的蚤类转而来叮咬人或家畜。

【预后】

以往腺鼠疫的病死率自20%~70%不等,自应用抗菌药物后,病死率已降至5%左右。肺型、败血症、脑膜型等鼠疫患者在未接受特效治疗时几无一幸免,如及早积极处理,则每可转危为安。

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