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创伤性鼻出血
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

创伤性鼻出血是因各种外力因素引起的鼻出血,是一种常见的鼻部疾病。

【治疗措施】

一.全身情况处理

1.对呼吸道阻塞的处理

外伤所致的鼻出血,应同时注意呼吸道情况,可分别轻重缓急适当处理,对有呼吸道阻塞者,应首先解除。

2.对休克的处理

对出血剧烈者,不宜从容检查,此时除立即采取止血措施外,还要迅速判断是否有出血性休克。发生休克后鼻出血常自行停止,切不可误为已愈。应注意休克前期症状,如脉块而细弱、焦虑、烦躁不安、面色苍白、口渴、冷汗、胸闷等。若出血量达500~1000ml,应注意保温,取侧卧位,给氧,立即静脉输液。收缩压低于11.3kPa(85mmHg)时,说明血容量已损失较多,应及时输血。红细胞计数及血红蛋白测定,对估计急性鼻出血量并无参考价值。

3.止血药应用

止血药对创伤性鼻出血仅起辅助作用。安络血、止血敏对毛细血管出血有效,6-氨基己酸一般对凝血功能障碍者有效,维生素K对凝血酶原减少者有效。

二.止血方法

1.局部药物止血法

以1%麻黄素生理盐水或凝血质或凝血酶紧塞鼻腔5min至2h。渗血较剧者可选用各种止血海绵,如淀粉海绵、可吸收性明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白等,浸于凝血酶溶液中,对鼻腔无刺激性,且易被吸收。中药马勃、血余炭末、海螵蛸、槐花,白芪及紫球草等,经制作消毒可用于鼻腔出血。对局部损伤轻、病人痛苦小。马勃附着力强,能加强血小板的破坏,有助于血块形成。

2.局部烧灼凝固法

以1%丁卡因作鼻粘膜表面麻醉,或用1%普鲁卡因或1%利多卡因加稀释异丙基肾上腺素局部注射,作麻醉及初步止血,然后用仪器或药物使出血点或小出血区局部组织凝固以制止出血。仪器可用高频电刀、双极电凝器、电烙器、透热器或激光器的聚集光束等;药物可选30%~50%硝酸银、50%三氯醋酸或纯铬酸等。凝固时以出现明显白膜为主,用药时应避免将棉签在粘膜上摩擦或有多余药液流到健康粘膜上。还应注意勿在鼻中隔两侧对应部位同时进行凝固,以免发生穿孔。

3.堵塞止血法

(1)前鼻孔堵塞法:为严重鼻出血的首选措施。堵塞物为无菌凡士林纱条。堵塞应逐渐由后向前,由上而下,呈折叠式,以免纱条坠入鼻咽。堵塞纱条应在24h后取出,以免发生鼻窦或中耳并发症。如需延长堵塞时间,则应在堵塞物中加入抗生素粉。气囊压迫止血为前鼻孔堵塞的改良方法,将附有通气孔的硅胶膜气囊置于鼻腔可能出血部位,囊内注气使其扩张以压迫止血。

(2)后鼻孔堵塞法:出血侧鼻腔经前鼻孔堵塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者,提示出血部位在鼻腔后部,此时,应行后鼻孔堵塞。先将凡士林纱条卷叠成枕形或圆锥形,略大于病人的后鼻孔,两端各留有约25cm长的双线。堵塞时先收敛和麻醉鼻腔粘膜,用导尿管由前鼻孔沿鼻底部插入直达咽部,将首端从口腔内抽出,系上堵塞物上的双线,再抽拉导尿管的尾端,引出堵塞物的双线,即可将堵塞物由口腔送入鼻咽部,紧塞后鼻孔,另用凡士林纱条进行前鼻孔堵塞(图1)。前鼻孔处的双线用纱布卷作固定,口咽部所留双线供以后取堵塞物时作牵拉用。后鼻孔堵塞一般在24~36h内取出,否则易引起多种并发症,如急性化脓性中耳炎、急性鼻窦炎及颅底骨髓炎等。

图1 后鼻孔堵塞术(1.将导尿管抽出口外;2.堵塞物的长线系于口外导尿管端;3.堵塞物进入鼻咽腔;4.堵塞物紧塞后鼻孔部分进入鼻腔并行鼻腔堵塞;5.堵塞物的两长线系于前鼻孔纱布卷上以作固定)

4.动脉结扎法

如以上方法不能制止严重的创伤性鼻出血,则应进行动脉结扎术。结扎动脉之前应确定出血的责任血管。鼻部的血液供应来源于颈外动脉与颈内动脉两个系统。凡出血区位于中鼻甲下缘以上者,则为颈内动脉分支出血,应结扎筛前动脉;凡出血区位于中鼻甲下缘以下者,则为颈外动脉分支出血,应予结扎颈外动脉或颌内动脉。筛前动脉一般可用丝线结扎或以小银夹夹住,结扎后不可切断,以免断端缩入骨管内,遇扎线脱落时发生眶内出血、眼球突出等并发症。

【病因学】

1.一般性创伤

如挖鼻过深、喷嚏或擤鼻过程中、剧烈咳嗽、插鼻饲管及鼻腔异物摩擦,以及粉尘、化学物质的刺激等,均可引起鼻出血。打扑、撞跌、各种车祸均易伤及鼻部引起出血。战时钝挫伤、撕裂伤、鼻骨及鼻窦骨折、鼻邻近组织损伤、头颅外伤常引起严重鼻出血,也常伴有脑脊液鼻漏,甚至是致命性鼻出血。

2.气压性损伤

多发生于飞行员或高气压作业的工作人员,如潜水员和隧道作业工人,或鼻腔和鼻窦内气压突然变化,可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血,在行负压置换疗法时,若所用负压过大,时间太长,也可使粘膜血管破裂出血。

3.手术损伤

一般多因术中损伤血管而未及时发现,或因术中未采取有效止血措施所致。如经下鼻道施行上颌窦穿剌误伤鼻后外侧动脉,可发生剧烈的动脉性出血。下鼻甲切除术特别易伤及下鼻道后端的鼻咽静脉丛;鼻咽部肿瘤截除术可损伤蝶腭动脉或鼻腭动脉;上颌窦根治术,有的在术后6~7d发生出血者,出血点常在对孔边缘粘膜。筛窦手术中损伤筛前动脉或筛后动脉,或蝶窦手术在咬除蝶窦前壁骨质时损伤蝶腭动脉,常使手术因出血而被迫中断。

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