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三尖瓣狭窄(外科)
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

风湿性单独三尖尖瓣狭窄极为少见。三尖瓣狭窄几乎都伴有二尖瓣和/或主动脉瓣病变,而且兼有三尖瓣关闭不全。作为风湿热的后遗症,病理变化和二尖瓣狭窄相似,即瓣膜纤维化增厚,边缘有赘生物生长,三个瓣膜相互粘连或融合,形成三角形狭窄瓣孔。病变也可延及腱索和乳头肌。但三尖瓣病变的程度和范围较二尖瓣为轻,瓣膜下融合很少见,且很少有钙质沉积。狭窄形成后,血流从右心房流入右心室时发生障碍,因而右心房扩大,压力升高。由于腔静脉回流受阻,静脉压长期升高,呈现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和四肢浮肿等征象。右心室则因血流量减少而萎缩。伴有二尖瓣病变时,右心室可肥厚。

【诊断】

单纯性三尖瓣狭窄病例尚不难诊断,但在联合瓣膜病变者,三尖瓣狭窄往往易被忽视,应保持警惕。必要时进行右心导管检查。个别可疑病例,在心内手术中,经手指探查右心房可明确诊断。

【治疗措施】

三尖瓣狭窄的治疗,原则上和二尖瓣狭窄相同,但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全,目前已不主张应用。

(一)三尖瓣交界切开术 适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。经右心房切口,直视下用刀分别切开前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界,使之分离成两个瓣叶。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全,故应慎重。

(二)三尖瓣替换术 适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜,放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意:①三尖瓣瓣环结构不够坚韧,穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环,以防损伤传导束;③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓,而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小,替换人工生物瓣较为合适。

【临床表现】

三尖瓣狭窄的主要症状是由胃肠道和肝脾郁血引起的,如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢浮肿。单纯性三尖瓣狭窄,心肺病象多不明显,伴有二尖瓣狭窄的病人,也因右心室血流量减少,心肺症状较单纯性二尖瓣狭窄者为轻。

体格检查可见面颊轻度发绀和黄疸(慢性肝郁血引起)。颈静脉怒张,甚至有搏动。肝肿大,质较硬,有触痛,有时可扪到收缩期前搏动。有腹水者,腹部膨胀,有移动性浊音。心脏检查时,心浊音界向右侧扩大。三尖瓣区第1音亢进,第2音后可有开放拍击音。胸骨左缘第4肋间可闻收缩期前或舒张期滚筒样杂音,有时可触及震颤。深吸气时,由于胸腔负压增加,右心房血流量增多,杂音明显加强,可与二尖瓣狭窄相鉴别。

【辅助检查】

X线检查:后前位照片示右心缘下部向右扩大,上腔静脉阴影增宽。在单纯性三尖瓣狭窄,肺野清晰,且无肺动脉扩大或肺郁血。

心电图特点是P波增高,但无右心室肥厚现象。

超声心动图检查:三尖瓣的回声波与二尖瓣狭窄相似,三尖瓣狭窄病人,双峰曲线消失,EF段降速减慢,呈现墙垛样改变。舒张期隔瓣活动反常,右心房扩大;在右心室舒张末压上升时,AC期间延长。切面超声心动图显示三尖瓣瓣膜增厚,舒张期开放活动受限制。

右心导管检查显示右心房压力明显增高。右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差,一般为0.5~1.1kPa(4~8mmHg)。

心血管造影检查:导管顶端置于右心房。右前斜位电影摄片可显示三尖瓣瓣叶增厚,活动减弱,造影剂于舒张期经狭窄瓣孔流入右心室,且右心房造影剂排空时间延长。

【鉴别诊断】

右心房粘液瘤,当肿瘤阻塞瓣孔时,亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现,但病史短,病程进展迅速,超声心动图有独特的云雾状图像,可资鉴别。

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