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丘脑下部损伤
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢,与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、以及维持意识和睡眠有重要关系。因此,丘脑下部损伤后临床表现往往重笃。单纯丘脑下部损伤较少,大多与严重脑挫裂伤/或脑干损伤伴发。通常若颅底骨折越过蝶鞍或其附近时,常致丘脑下部损伤。当重度冲击伤或对冲性脑损伤致使脑底部沿纵轴猛烈前后滑动时,也可造成丘脑下部的损伤,而且往往累及垂体柄和垂体,其损伤病理多为灶性出血、水肿、缺血、软化及神经细胞坏死,偶可见垂体柄断裂和垂体内出血。

【诊断】

丘脑下部损伤往往与严重脑挫裂伤、脑干损伤或颅内高压同时伴发,临床表现复杂,常相互参错,故较少单纯的典型病例。一般只要有某些代表丘脑下部损伤的征象,即可考虑伴有此部损伤。近年来通过CT和MRI检查,明显提高了丘脑下部损伤的诊断水平。不过有时对三脑室附近的灶性出血,常因容积效应影响不易在CT图像上显示,故对于丘脑下部仍以MRI为佳,即使只有细小的散在斑点状出血也能够显示,于急性期在T2加权像上为低信号,在T1加权像则呈等信号。亚急性和慢性期T1加权像上出血灶为清晰的高信号,更利于识别。

【治疗措施】

脑下部损伤的治疗与原发性脑干损伤基本相同,只因丘脑下部损伤所引起的神经一内分泌紊乱和机体代谢障碍较多,故在治疗上更为困难和复杂,必须在严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和水电解质平衡的前提下,稳妥细心地治疗和护理,才有度过危境的希望。

【临床表现】

一般认为丘脑下部前区有副交感中枢,后区有交感中枢,两者在大脑皮层的控制下互相调节,故当丘脑下部受损时,较易引起植物神经功能紊乱。

意识与睡眠障碍 :丘脑下部后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统,系维持醒觉的激动机构,是管理醒觉和睡眠的重要所在,一旦受损,病人即可出现嗜睡症状,虽可唤醒,但旋又入睡,严重时可表现为昏睡不醒。

循环及呼吸紊乱:丘脑下部损伤后心血管功能可有各种不同变化,血压有高有低、脉搏可快可慢,但总的来说以低血压、脉速较多见,且波动性大,如果低血压合并有低温则预后不良。呼吸节律的紊乱与后脑下部后份呼吸管理中枢受损有关,常表现为呼吸减慢甚至停止。视前区损伤时可发生急性中枢性肺水肿。

体温调节障碍:因丘脑下部损伤所致中枢性高热常骤然升起,高达41℃甚至41℃,但皮肤干燥少汗,皮肤温度分布不均,四肢低于躯干,且无炎症及中毒表现,解热剂亦无效。有时出现低温,或高热后转为低温,若经物理升温亦无效则预后极差。

水代谢紊乱:多因丘脑下部视上核和室旁核损伤,或垂体柄内视上-垂体束受累致使抗利尿素分泌不足而引起尿崩症,每日尿量达4000~10000ml以上,尿比重低下1.005。

糖代谢紊乱:常与水代谢紊乱同时存在,表现为持续血糖升高,血液渗透压增高,而尿中无酮体出现,病人严重失水,血液浓缩、休克、死亡率极高,即所谓“高渗高糖非酮性昏迷”。

消化系统障碍:由丘脑下部前区至延髓迷走神经背核有一神经束,专营上消化道植物神经管理,其任何一处受损均可引起上消化道病变。故严重脑外伤累及丘脑下部时,易致胃、十二指肠粘膜糜烂、坏死、溃疡及出血。其成因可能是上消化道血管收缩、缺血;或因迷走神经过度兴奋;或与胃泌素分泌亢进、胃酸过高有关。除此之外,这类病人还常发生顽固性呃逆、呕吐及腹胀等症状。

【鉴别诊断】

间脑发作:亦称后脑下部发作或间脑癫痫,为一种阵发出现的面颈部潮红、出汗、心悸、流泪、流涎、颤抖及胃肠不适感,每次发作历时数分钟至1~2小时,但无抽搐,偶有尿意。

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