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脑脓肿
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

正常脑组织抵抗细菌感染的能力较强,即使是开放性颅脑损伤,只要做到及时、彻底的清创,并发脑脓肿的机会也不多,仅占所有脑脓肿患者中的5%,战时火器性穿透伤脑脓肿的发生率约为9%。脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关,在火器性穿透伤中,污染的弹片残留较高速射入的枪弹更易引起感染,后者在飞行中因磨擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此外,经由颌面部、鼻副窦或耳颞部、乳突气房等处射入颅内的穿透伤,感染的可能性则明显增多,尤其是在病人患有鼻副窦炎症的情况下,更易发生。

【诊断】

外伤性脑脓肿的诊断大多依靠特殊性辅助检查,因为当脓肿局限之后,病人不仅没有体温升高,而且脑脊液检查也往往无异常发现,或只有少量白细胞的增多也不能作为诊断依据。颅骨X线素片检查,有助于了解有无碎骨片或异物存留。脑血管造影对体积较大的脑脓肿,造成脑中线结构移位,血管有抱球状无血管区,或有脓肿壁毛细血管出现“涂染”现象,都有利于明确诊断。CT扫描无疑是最准确、快速的检查方法,既可显示脓肿的大小、部位,又能看到脓肿的多少,有无分隔、积气及其与周围重要结构的关系。同时还可以通过强化扫描来了解脓壁的厚度,从而估计脓肿的期龄,以便选择适当的治疗方法。MRI检查更有其独到的优点,不仅在脓肿形成期,于T2加权图像上能显示坏死区周围的属特征性的低信号带,而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化,作出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区,在T2加权图像上呈明显的高信号,脑炎中心区为稍低信号,并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强,则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化,并有助于临床治疗上的参考。

【治疗措施】

外伤性脑脓肿的治疗,原则上与耳源性或血源性脑脓肿相同,一般在脓肿还未形成前,仍处于化脓性脑炎阶段,可以采用非手术方法,给予大剂量的强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例,保守治疗亦取得较满意的效果不过,对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿,即使在化脓性脑炎期,是否能完全防止脑脓肿的形成,还值得怀疑。对已有包壁形成的脓肿,应及时施行手术治疗。通常对病程短、脓壁薄,位于脑重要机能区的脓肿,多采用穿刺引流术;对病程长、脓壁厚,位于非功能区的脓肿,或包裹有异物的脓肿,则宜行手术予以摘除。

1.穿刺引流术:根据脓肿的定位,选择近病灶的非功能区,在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿,进入脓腔时往往有明显的落空感,将脑针再稍深入1~1.5cm,以防脱出。然后用空针缓缓抽出脓液,待2/3的脓液排出后,即可以等量的抗菌盐水,每次5ml反复冲洗脓腔,直至冲洗液转清。随后拔出脑针,经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液,故可仔细调整引流管在最佳引流位置,再经头皮刺孔出颅外并固定之。钻孔切口如常分层缝合,不放引流。术后每日或隔日用庆大霉素4万~8万u,及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗,定期复查CT,待脓腔闭合即可拔管。

2.脓肿切除术:全麻下施术,于病变区行骨瓣开颅,弧形切开硬脑膜,选择近病灶的菲功能区。若颅内压不甚高,可直接通过脑皮层切口分离至脓肿壁,完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时,则需用空针先行穿刺排空脓腔,再注入庆大霉素4万~8万u,并用双极电凝封闭穿刺孔之后,紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素(1500u/ml)或杆菌肽(500~1000u/ml)溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合,不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1~2周为止。

【发病机理】

外伤性脑脓肿的发病时间差异很大,可自伤后数周乃至多年之后,甚至数10年。常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多,溶血性链球菌及厌氧链球菌次之,偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。外伤性脑脓肿多为单发,但可有多房,脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2周前后,处于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化,炎性细胞浸润、充血、水肿较明显,尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成,周围有肉芽组织、纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生,构成完整的包膜,脓壁的厚度与时间成正比,1个月的壁厚约1mm,为时较久的慢性脓肿,其壁厚度可超过脓腔直径。

【临床表现】

外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩饰,所表现的发烧、头疼、颅内压增高以及局限性神经功能障碍,均易与脑外伤相混淆,尤其是位于脑的非功能区,如额极、颞尖等所谓“哑区”,故时有遗误。迨至脓肿形成之后,临床表现又与颅内占位病变相似,这时全无颅内感染的征象,仅有颅内高压,除头痛、嗜睡、脉缓,或偶有癫痫发作外,别无特点。如果脓肿位于重要脑功能区,则常有局部神经缺损体征可有助于定位。

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