会员中心
用户名:
密  码:
  
疾病查询
科 别:
症 状:
疾 病:
名院精确导航
名 称:
等 级:
地 区:
专家查询
医 生:
科 别:
职 称:
药品查询
名 称:
功 效:
类 别:
您现在的位置: 就医网 >> 疾病 >> 疾病手册 >> 内科学 >> 肾脏病科 >> 文章正文
多囊肾
【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】
【概述】

多囊肾(polycystic kidney disease)为遗传性疾病,是肾脏一种先天性异常。双侧肾脏披髓质均可累及,但在程度上可不同。在遗传方式上表现为常染色体显性和常染色体隐性遗传两种。

【诊断】

ADPKD:早期肾囊肿很小、无临床表现时,诊断较难。下列表现明确诊断有上述临床表现;影像学检查发现双肾皮、髓质布满大小无数的囊肿;有明确的家族遗传史;有肝囊肿,颅内血管瘤,胰腺囊肿等肾外表现。对于肾外表现不明显,家族史不明确,患者只有单侧肾囊肿或囊肿数目较少时,应行影像学随访检查,包括超声波、CT及磁共振等。发现囊肿增大,数量增多及对侧肾脏累及即可诊断。基因联锁分析对于尚未出现囊肿的患者可提供诊断参考,但花费昂贵,技术要求高。

ARPKD:根据发病年龄和上述临床表现以及典型的家族遗传史而确立诊断。

【治疗措施】

ADPKD目前尚无针对囊肿形成和发展的方法。主要为对症处理,预防和处理并发症,保护肾功能以及肾功能衰退时的治疗。

无症状的早期患者一般无需治疗,密切随访即可。剧烈运动可造成肾囊肿破裂而致肾损害,应尽量避免。腰、腹痛为常见表现,从胀、钝痛到刺激不等。原因为肿大囊肿牵张、囊内出血、结石甚至肾脏恶性肿瘤等,需根据原因区别对待。措施包括卧床休息、镇痛剂、甚至手术处理和囊内穿刺引流、减压术及肾脏切除等。尿路感染、肾结石、梗阻需积极处理。高血压必须严格控制,首选药物为转移换酶抑制剂(ACEI),该类药物效果显著,但需注意在少数伴有巨大肾脏的患者,ADEI可引起严重肾脏出血及肾功能的急剧恶化;钙离子拮抗剂的效果也明显,可考虑选用,对予难治性高血压可适当加用β2-受体阻滞剂。对于明确有颅内或其他动脉瘤患者,需密切随访较大的动脉应考虑手术切除,以防止破裂出血。定期检查肾功能,已出现肾功能减退时,处理原则与其它原因所致肾功能不全相同。

肾切除一般不予考虑,下列情况除外:不能耐受疼痛,不能控制的尿或囊肿感染,巨大肾脏所致压迫症状严重,反复血尿、严重肾结石、恶性肿瘤可能等。

由于本病遗传倾向甚强,故确诊后应对其血缘亲属进行常规检查和随访,以期发现早期病例,并积极予以预防处理,保护和延长肾功能。

ARPKD无特殊疗法。主要为对症处理。新生儿期的最大问题是呼吸障碍导致呼衰,应采用包括人工呼吸在内的综合抢救措施。一旦能完全滤渡过这一危险阶段,患儿预后大都有所好转。其他治疗包括:高血压、肾功能衰竭及肝功能能衰竭的处理,尿路感染的积极控制等。对于轻度患儿应注意其生长发育。

【病因学】

90%ADPKD患者的异常基因位于16号染色体的短臂,称为ADPKD1基因,基因产物尚不清楚。该区域的许多编码基因已被阐明并被克隆,可望在不久的将来,ADPKD1可被确认。另有10%不到患者的异常基因位于4号染色体的短臂,称为ADPKD2基因,其编码产物也不清楚。两组在起病、高血压出现以及进入肾功能衰竭期的年龄有所不同。

本症确切病因尚不清楚。尽管大多在成人以后才出现症状,但在胎儿期即开始形成。囊肿起源于肾小管,其液体性质随起源部位不同而不同,起源于近端小管,囊肿液内成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等与血浆内相似;起源于远端则囊液内Na+、K+浓度较低,CI-、H+、肌酐、尿素等浓度较高。

囊内上皮细胞异常增殖是ADPKD的显著特特之一,处于一种成熟不完全或重发育状态,高度提示为细菌的发育成熟调控出现障碍,使细胞处于一种未成熟状态,从而显示强增殖性。上此细胞转运异常是ADPKD的另一显著特征,表现为细胞转运密切相关的Na+-K+-ATP ase的亚单位组合,分布及活性表达的改变;细胞信号传导异常以及离子转运通道的变化。细胞外基质异常增生是ADPKD第三种显著特征。目前许多研究已证明:这些异常均有与细胞生长有关的活性因子的参与。但关键的异常环节和途径尚未明了。总之,因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常,为本病的重要发病机制之一。

【病理改变】

ADPKD患者早期肾脏大小正常,后期则增大,并出现形态异常,如肾盂肾盏的异形,明乳头及肾锥体的完整结构受到破坏等。囊肿呈球形,大小不一。初起时肾内可仅有少数囊肿,随病程进展而渐增多,最终令肾均由囊肿所占,肾脏可达足球大小。在光镜下,囊肿间尚可见到完整肾结构,从正常表现到肾小球硬化,小管萎缩、间质纤维化等不等,这些改变均为囊肿压迫所致肾缺血所为。在电镜下,囊肿上皮细胞显示为二种形态:一种与近端小管上皮细胞相似,另一种则类似于远端小管。囊液一般较清晰,当出现囊内感染或出血时则可为脓性或血性。

ARPKD双肾体积和重量明显增大,约为正常的10倍左右。外形光滑,切面可见梭状或柱状囊肿,呈放射状分布。上皮细胞呈柱形,与集合管皮皮细胞一致。肾盂和肾盏被膨胀的肾实质压迫而变窄、变小。肝脏病变局限于门脉区,呈弥漫性,胆管扩张伴结缔组织增生,引起门脉周围纤维化,随时间进展,出现门脉高压及肝脾肿大。

【临床表现】

一、常染色体显性遗传多囊肾(autosomal dominant poly cystic kidney disease,ADPKD),过去称为成年型多囊性肾脏病。ADPKD为最常见的多囊肾疾病,遍布全世界,男女罹患机会相同,发生率约1/200~1/1000。主要特征为肾脏囊肿的发生,增大和增多。常伴肾外囊肿,特别见于肝脏,其他器官包括胰腺、卵巢、胃肠道及大血管等。

病程长,发展缓慢,一般在40岁以前常无症状。临床表现分为肾脏和肾外两大类:

(一)肾脏表现  表现多样,为肾脏囊肿的生长和增大所致。

1.腰、腹痛  最为常见,表现为胁部,腰部或腹部疼痛。可为持续性或间歇性发作,程度较轻,以胀痛为主,如出现剧痛需考虑是否有囊肿破裂、肾结石致肾绞痛等可能。

2.尿常规异常  主要表现为血尿或蛋白尿,为;较早出现的症状之一。血尿可呈镜下或肉眼血尿,见于50%以上患者,肾脏增大及高血压病人更常见。蛋白尿几乎见于所有病例,多为轻度并呈持续性,当出现尿路感染时,尿中可出现白细胞甚至脓细胞。

3.肾脏浓缩功能减退  表现为多尿及夜尿,但程度较轻。在较早期即可表现。晚期可出现失盐性肾炎表现。肾脏稀释功能及硬化功能一般无障碍。

4.高血压  50%~60%患者在疗程中出身高血压。大都先于肾功能减退,并对以后肾功能的进展起加快作用。研究表明,ADPKD的高血压主要与肾素-血管紧张素系统(R-A系统)的亢进有关。此外还发现醛固酮活性要高于同样水平时R-A系统。

5.肾功能损害  约50%患者出现肾功能衰竭。随年龄增长,发生率增高。大量资料表明:ADPKD1基因,早期出现临床表现,男性,伴有高血压、血尿以及较大肾脏患者易出现肾功能减退并进展至尿毒症。

(二)肾外表现  ADPKD为系统性疾病,除肾脏外,尚累及其它器官,肝脏囊肿最为常见,约占总数的50%左右,且随年龄增长而上升,囊中的数目和大小也渐增加。囊肿呈球型,一般单腔。部分患者肝门区可出现纤维化。但肝功能损害者罕见。女性易累及。少数患者可出现腹痛及呼吸困难等巨型肝肿大症状。偶有肝囊肿感染。胰腺囊肿的发生率约10%,5%患者有脾囊肿、甲状腺、卵巢、附睾等囊肿也时有发生。动脉瘤也为重要肾外表现,如颅内动脉瘤、用主动脉瘤或胸主动脉瘤等。其他肾外表现尚有:①心瓣膜病变:二尖瓣、三尖瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全等;②食道裂孔疝,肠道憩室腹股沟意疝等。由于囊内促红素生成异常增加,可出现红细胞增多症,或终末期ADPKD患者贫血程度比其他原因所致终末期肾衰患者要轻。

二、常染色体隐性遗传多囊肾(autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)又称婴儿型或儿童型多囊肾,是一种罕见病。75%的患儿在产后数小时 到数天内死亡。滤过新生儿期的患者15年的生存率为50%~80%。常伴肝脏病变。本病的发病机制不明,最近发现异常基因位于第6号染色体。

新生儿及围产期出现症状的以肾脏表现为主,婴儿期或儿童期出现症状的以肝脏表现为主,大孩及成人患者少见。主要临床表现为腹部肿块、尿路感染、尿浓缩功能下降及酸化功能减退。90%患儿有高血压,发育不良。出现肾衰时,有贫血、肾性骨病等尿毒症表现。肝脏表现为肝肿大、脾机能亢进、食管静脉曲张、破裂出血等门脉高压表现。患儿常有羊水过少以及难产史。严重患儿在出生时出现呼吸障碍。

【并发症】

ADPKD的并发症中尿路感染最常见,大多为下尿路感染。也可出现肾盂肾炎,囊肿感染等。其他并发症有:尿路结石、梗阻;动脉瘤破裂出血,特别是颅内动脉瘤破裂占ADPKD患者死因的7%~13%。极少见情况下可出现两肾的恶性肿瘤。

【鉴别诊断】

ADPKD主要考虑与多房性单纯肾囊肿鉴别,要点见表19-30。其他鉴别需考虑ARPKD,获得性肾囊肿,多囊性肾发育不良等。

表19-39  早期ADPKD与多房性单纯性肾囊肿鉴别表

特点 多房性单纯性肾囊肿 ADPKD
家族史 约60%有
其他家庭成员超声波检查证实有囊肿 约90%有
年龄 成人多见 儿童多见
性别 男>女 男=女
肾脏大小 正常 正常至轻度增大
肾脏累及范围 通常单侧,可以双侧 通常双侧,早期可单侧
囊肿分布 皮质 皮质和髓质
囊肿大小 通常<2cm,偶尔更大些 早期<2cm
囊内出血 罕见 常见
肝囊肿 40%~60%有,可随年长而增加
颅内小动脉瘤 10%~40%有
高血压 罕见 60%有

ARPKD要考虑双侧肾脏Wilms肿瘤,肾脏细菌瘤(nephroblastomatosis)及ADPKD。患儿家庭成员检查、肝脏检查包括超声、肝活检等有助于鉴别诊断。最近有认为母亲血或羊水中α-甲胎蛋白的检测可作为产前诊断的一项指标。

在线咨询系统

相关文章